概述

牙周炎和牙髓炎是口腔科常见病， 牙周组织和牙髓组织在解剖上相通， 可相互感染。牙周-牙髓联合病变（Periodontal-Endodontic Combined Lesions）即患牙同时存在牙髓炎症和牙周破坏。牙髓组织和牙周组织在解剖学方面是相互沟通的，因此两者的感染和病变可以互相影响和扩散，导致联合病变的发生。

发病机制

牙齿作为有机的生物统一体， 不仅包括牙体硬组织内部的牙髓还包括周围的牙周支持组织， 它们之间相互关联， 密不可分。1999 年国际牙周病分类研讨会对牙周牙髓联合病变的界定为同一颗牙并存着牙周病变和牙髓病变， 且互相融合连通。感染可来源于牙髓， 也可来源于牙周， 或二者独立发生， 然而是相通的。

    牙周炎和牙髓炎都是以厌氧菌为主的混合感染，它们的炎症和免疫反应有相似之处。最常见的由牙髓炎导致的牙周破坏是局限性根尖肉芽肿，主要是细菌代谢产物通过根尖孔扩散，脓液沿阻力较小的途径向牙周组织排出，最终牙槽骨吸收，偶尔也伴牙根吸收。而牙周炎导致牙髓炎最典型的是逆行性牙髓炎。

临床分型

一、牙髓病变对牙周的影响

牙髓根尖周病对牙周组织的影响。本型的特点是：1牙髓无活力，或活力异常；○2牙周破坏较为局限；○3与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶形，邻牙的牙周基本正常或病变轻微。○4余牙牙周破坏较轻 

1.最常见的类型是根尖周感染的急性发作形成的牙槽脓肿，脓液可沿阻力较小的途径向牙周组织排出。 　　

此类型的牙周破坏的实质是牙髓炎症的排脓通道。脓液向牙周引流的途径有二：

1沿牙周膜间隙向龈沟排脓，迅速形成单一的、窄而深达根尖的牙周袋。

2脓液由根尖周组织穿透附近的牙槽骨达 到骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成宽而深的牙周袋，但不能探到根尖，多见于唇颊侧骨板较薄处。 　　

其特点是：深牙周袋排脓是在短期内形成的，患牙无明显的牙槽嵴吸收，余牙一般也没有严重的牙周炎，患牙多为死髓牙，有牙髓、根尖周病引起的急性炎症。此型在临床上易被误诊为牙周脓肿。 　　

2.牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变 　　

如根管治疗过程中根管壁侧穿或髓室底穿通、髓腔或根管内封入烈性要等，均可通过根分叉区或根管侧支伤及牙周组织。 　　

根管治疗后，有些牙可能发生牙根纵裂。牙根纵裂也有不少发生在活髓牙。临床表现为患牙有钝痛、咬物痛、局限的深牙周袋，活髓牙的根纵裂还可见到典型的根管影像增宽，还可以反复发生牙周脓肿，出现窦道。

二、牙周病变对牙髓的影响

1 逆行性牙髓炎：由于深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3处的根管侧支进入牙髓， 先引起根尖孔附近的牙髓充血和发炎，日久后，局限的慢性牙髓炎可急性发作，变现为典型的急性牙髓炎。检查时可见患牙有深达根尖区的牙周袋或严重地牙龈退缩，牙齿一般松动度达Ⅱ度以上。牙髓有明显的激发痛等。 　　

2 长期存在的牙周病变，袋内的毒素可对牙髓造成慢性、小量的刺激，轻者引起修复性牙本质形成，重者或持久后可引起牙髓的慢性炎症、变性、钙化甚至坏死。这些牙可能一时尚未表现出牙髓症状，但实际上已经发生病变。 　　

3 牙周治疗对牙髓也有一定的影响。刮治和根面平整时，将牙根表面的牙骨质刮去，常使牙本质暴露，造成根面敏感和牙髓的反应性改变。牙周袋内或根面的用药均可通过根管侧支或牙本质小管刺激牙髓，在这些情况下，牙髓的反应长较局限且为慢性，临床常无明显症状。某些高浓度的过氧化氢的牙齿漂白剂也可刺激牙髓引起症状和颈部牙根吸收。

三、牙周病变与牙髓病变并存

指牙周炎和牙髓根尖周病同时发生在同一颗牙齿，各自为独立病变。当病变发展到严重阶段时，二者可相互融合和影响。

诊断

正确诊断牙周牙髓联合病变须依据病史采集及临床检查，不同类型具有不同的临床特点， 还可结合特殊检查如 X 线片、牙髓电活力测试、试验性备洞等。应指出的是牙髓电活力测试的结果只能作为参考依据，不一定真实反映牙髓活力状态，且使用时受条件限制及多方面因素影响。

治疗及预后

牙周牙髓联合病变的治疗原则是查清病源， 确定治疗的主次。治疗的顺序和侧重点视其原发病及因果关系而定， 需先后或同时治疗。预后多取决于牙周组织破坏的严重程度。

( 1) 牙髓炎引起的牙周炎 

传统的治疗顺序是先清除感染牙髓， 再清除牙周袋内的感染物质， 最后完善根管充填， 观察数月， 必要时进行牙周手术促进牙周组织的愈合。一般来说， 该型预后较好。目

前国外推崇的治疗程序是: ①先作根管治疗;

② 2 ～ 3 个月后复查， 如临床和 X 线片检查发现病变无改善， 则行牙周治疗; ③牙周治疗 2 ～ 3 个月后再复查。对于牙髓炎导致牙周破坏的患牙， 大量的根管冲洗， 彻底的根管消毒及完善的根管充填有利于受损牙周组织的修复。

( 2) 牙周炎引起的牙髓炎 由于牙周炎发展到何种程度会引起牙髓病变没有统一的标准， 因此对是否需要及何时进行根管治疗还存在较多争议。

( 3) 牙周炎与牙髓炎共存 对牙周牙髓病变共存的患牙首先应判断预后， 如破坏严重无法保留则需拔除， 若尚有保留价值则需行根管治疗、 牙周基础治疗， 必要时手术治疗。

    总之， 由于牙周与牙髓组织存在多方面联系， 牙周牙髓联合病变比较常见。对于牙周牙髓联合病变的治疗， 应针对不同类型采取不同的治疗方法， 综合考虑多方面因素， 其中全面的检查、 正确的诊断、 恰当的处置及患者的依从性等都对治疗的成功起到至关重要的作用。